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Attaquée par Alain Afflelou, la MGEN riposte et défend ses réseaux de soins

admin — Wed, 21 Dec 2011 09:55:47 +0000

Assignée en justice devant le tribunal de grande instance de Paris pour « pratiques illicites » et « actes de concurrence déloyale » par l’opticien Afflelou qui l’accuse de pratiquer des remboursements différenciés dans le cadre de ces réseaux de soins, la MGEN riposte.
Le conventionnement des professionnels de santé ou réseau de soins est une pratique ancienne à la Mutuelle générale de l’Éducation nationale (MGEN). Elle a été mise en place en 1991. « Nous cherchons à faire des partenariats équitables et respectueux de l’économie de chacun dans le cadre d’accords « gagnants-gagnants » », explique Thierry Beaudet, président de la MGEN.

mutuelle lunettes mgen

La mutuelle a mis en place ces conventionnements en hospitalisation (en 1991), en orthodontie (1996) et en optique (2008). « Dans le cadre de ces réseaux, nous avons passé des accords avec 1 600 établissements de court séjour (soit 70 % du total de ces établissements), près de 25 000 chirurgiens dentistes (64 % de l’ensemble de la profession) et 1 900 opticiens, explique Thierry Beaudet. Nous faisons ces réseaux pour faciliter l’accès à des soins de qualité à nos adhérents à l’heure ou de nombreux sondages font état d’un accroissement des renoncements aux soins en optique et en dentaire ».

Les patients pris en charge dans le cadre de ces réseaux de soins bénéficient d’un meilleur remboursement. Le conventionnement des opticiens vient d’être renouvelé pour 4 ans. « Nous facilitons l’accès aux soins par la maîtrise des restes à charge en pratiquant la dispense d’avance de frais dans le réseau agréé, explique Marie-Noëlle Pellegrin, directrice du développement et du réseau à la MGEN. Nous n’avons imposé aucun tarif mais nous avons mis en place des remboursements améliorés par la MGEN (+25 %) dans le cadre du réseau ».

Problème : le code de la mutualité stipule que les mutuelles « ne peuvent instaurer de différences dans le niveau des prestations qu’en fonction des cotisations payées ou de la situation de famille des intéressés ».

Le Conseil constitutionnel a censuré cet été un article de la proposition de loi Fourcade qui devait autoriser les mutuelles à effectuer des remboursements différents dans le cadre des réseaux de soin.

La MGEN doit donc faire face depuis deux ans à une vingtaine d’assignations d’entreprises, de syndicats (pour l’optique) ou d’adhérents (pour le dentaire).

Dans la dernière affaire en date, la société Alain Afflelou dénonce les écarts de remboursements qui poussent les adhérents de la MGEN à se rendre chez les opticiens conventionnés. Cette situation est préjudiciable pour les magasins ou les enseignes qui ne sont pas ou plus conventionnés, estime Alain Afflelou, qui parle d’un « détournement d’activité ».

Selon la MGEN, la modification du code de la Mutualité suffirait à éteindre les actions judiciaires en cours.

En attendant, la mutuelle réfléchit à la création d’un nouveau réseau portant sur l’audioprothèse. Certaines expériences sont par ailleurs menées sur le conventionnement de médecins libéraux mais elles restent « à l’état embryonnaire », conclut la MGEN.

Source: www.lequotidiendumedecin.fr
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Alain Afflelou attaque la MGEN pour distorsion de concurrence

admin — Fri, 09 Dec 2011 21:42:44 +0000

L’opticien vient d’assigner la mutuelle devant le TGI de Paris, l’accusant de pratiquer des remboursements différenciés dans le cadre de son réseau de soin.

Les relations entre certains opticiens et les complémentaires santé sont à couteaux tirés sur le sujet des réseaux de soin. Alain Afflelou vient ainsi d’assigner en justice la MGEN, l’accusant de « pratiques illicites » et d’ « actes de concurrence déloyale ». L’opticien reproche à la mutuelle de rembourser plus ou moins bien ses sociétaires selon qu’ils achètent leurs lunettes chez des professionnels avec lesquels elle a passé des accords ou non.
D’après le plaignant, la société Alain Afflelou Succursales qui exploite des magasins en Ilede-France, les écarts de remboursements seraient tels que la quasi-totalité des adhérents de la MGEN se rendraient chez les opticiens conventionnés. Une situation préjudiciable pour les magasins ou les enseignes qui ne sont pas ou plus conventionnés, déplore Alain Afflelou, qui parle d’un « véritable détournement d’activité ». A Cergy-Pontoise, par exemple, un magasin a réalisé seulement 43 dossiers avec des adhérents de la MGEN pour l’instant en 2011, alors qu’en 2010 l’exploitant précédent, qui était conventionné, en avait fait 149. Idem à Nevers ou à Bordeaux où des magasins auraient perdu en quelques mois la quasi-totalité du chiffre d’affaires réalisé avec la MGEN. Or, « les mutuelles qui le font sont hors la loi », attaque Alain Afflelou. Cette pratique des remboursements différenciés contreviendrait d’abord au Code de la mutualité, relève-t-il. Selon son article L112-1, celui-ci n’autorise les mutuelles à « instaurer de différences dans le niveau des prestations qu’en fonction des cotisations payées ou de la situation de famille des intéressés ».

Libre choix du praticien

Un arrêt de la Cour de cassation datant de mars 2010 allait d’ailleurs dans ce sens. Il s’agirait également d’une violation du Code de la santé publique, qui énonce le principe du libre choix par le consommateur de son praticien, ajoute l’assignation, que « Les Echos » ont pu consulter.
Cet été, le Conseil constitutionnel avait censuré l’article de la proposition de loi Fourcade autorisant les mutuelles à pratiquer des remboursements différenciés dans le cadre leurs réseaux de soin.
Sollicité par « Les Echos », la MGEN n’a pas souhaité faire de commentaire. La première mutuelle santé française va maintenir son système indépendamment de la procédure en cours. La date de l’audience devant le tribunal de grande instance de Paris n’est pas encore fixée.

Source: www.lesechos.frAutres articles:

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5 mutuelles des trois fonctions publiques se rassemblent pour creer Istya le premier groupe mutualiste français de protection sociale complémentaire.

admin — Thu, 12 May 2011 13:56:37 +0000

5 mutuelles des trois fonctions publiques ont créé le 6 mai 2011, lors d’une assemblée générale constitutive, le groupe Istya, qui devient le premier groupe mutualiste français de protection sociale complémentaire.

« Ce n’est ni une fusion, ni une absorption, ni une union molle, mais une stratégie de groupe » a indiqué Thierry Beaudet, président de la MGEN et nouveau président d’Istya qui réunit désormais la MGEN, la MNH, la MNT, la MGET et la MAEE (1)) lors de la présentation de la nouvelle union mutualiste de groupe (UMG) à la presse le 10 mai.

6 millions de personnes couvertes – Totalisant 6 millions de personnes protégées et plus de 3,5 milliards d’euros de chiffre d’affaires consolidé, le groupe bénéficie d’une solidarité financière entre mutuelles. Elles ont mis 50 millions d’euros en commun pour la garantir et conforter leur position face aux futures démarches de référencement et de labellisation des contrats.

Piloté par Jean-Louis Davet, directeur général et par Serge Giacometti, directeur général adjoint, le groupe compte aussi sur cette union pour peser dans les débats sur la santé, améliorer les solutions proposées aux adhérents et développer des démarches de prévention.

Pérenniser les valeurs du mouvement mutualiste – Président de la MNT, Jean-Pierre Moreau l’a présenté comme une nécessité dans l’environnement actuel de la protection sociale complémentaire. «Istya répond à un besoin stratégique mais également politique. Outre la synergie de moyens, la solidarité financière et la communauté d’actions, c’est la volonté de tout mettre en œuvre pour pérenniser nos valeurs et des réponses humanistes et solidaires au bénéfice des adhérents» a-t-il souligné.

Gérard Vuidepot, président de la MNH, a lui, fait remarquer la bonne santé financière d’Istya dont les dirigeants se disent prêt à accueillir de nouveaux groupements mutualistes pour renforcer la cohérence de leur projet. La mutuelle civile de la défense (MCDEF) devrait bientôt re joindre la nouvelle union mutualiste.Autres articles:

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Les critères pour intégrer un réseau d’opticiens

admin — Mon, 24 Jan 2011 18:30:56 +0000

Les candidats opticiens sont souvent nombreux, mais ils ne sont pas tous retenus pour faire partie des réseaux des assureurs. Quels sont les critères pour faire partie de ces structures ?

Intégrer un réseau de santé ne se fait pas sur demande du prestataire, mais sur sélection des assureurs ou des plateformes chargées de leur gestion. Que ce soit pour un réseau ouvert, ou un réseau fermé, un appel à candidature est lancé par les compagnies ou les mutuelles. Le choix se fait ensuite selon une grille de critères pour ne retenir qu’un nombre limité de professionnels.

Un maillage de tout le territoire

Le premier des critères est celui de la localisation géographique des opticiens et des assurés. « Nous déterminons un nombre d’opticiens par zone » explique Caroline Touizer, directrice des réseaux de soins à Santéclair. « Lorsque le nombre de candidats est supérieurs à ce que nous souhaitons, nous sommes obligés d’opérer une sélection ».

Le réseau Santéclair prend en compte quatre types de critères déterminés à travers un questionnaire envoyé aux candidats. En premier lieu, l’équipe en magasin, pour déterminer si le client sera bien accueilli par des opticiens diplômés par exemple. Deuxième point, l’existence d’un plateau technique afin de réaliser des examens de vue. Viennent ensuite, la gamme de produits et le choix offerts aux clients. Enfin, se pose la question des services supplémentaires offerts comme les garanties proposées par les opticiens et la proximité d’un parking.

La qualité passée au crible

L’analyse des questionnaires accompagnés de pièces justificatives donne lieu à une note sur 100. Les meilleures notes sont retenues. « Sur notre réseau la note moyenne est de 81 sur 100 » indique Caroline Touizer.

Le réseau Kalivia, destiné aux assurés de Malakoff Médéric et de Harmonie Mutuelles, raisonne avec une charte de qualité à laquelle les opticiens doivent se conformer pour être agréés. La question de la traçabilité des produits, des fournisseurs utilisés ou de la qualité des verres sont quelques uns des points référencés dans cette charte.

Une grille tarifaire à respecter

Autre critère, et non des moindres, celui du prix. Outre l’aspect qualitatif des prestations, si les assureurs ont mis en place des réseaux c’est notamment pour proposer des tarifs compétitifs à leurs affiliés. Les rabais peuvent aller jusqu’à 20% en plus des remises déjà pratiquées par les opticiens. « Les assurés doivent garder un avantage par rapport aux autres assurés ne dépendant pas du réseau » explique la directrice des réseaux de soins à Santéclair.

« Les grilles tarifaires sont très précises et contrôlées, à travers les référentiels des produits mis à notre disposition » relate Florence Condamin, directrice des relations avec les professionnels de santé chez Harmonie Mutuelles. « Tout est informatisé et les prestations rentrées électroniquement par les opticiens sont systématiquement contrôlées ». En cas de dérapage trop important ou trop récurrent, un professionnel peut perdre son agrément. « En moyenne, un opticien par semaine est exclu de notre réseau » selon Caroline Touizer. Il faut alors faire appel aux candidats non retenus, mais placés en liste d’attente pour compenser le départ.

Source: www.news-assurances.comAutres articles:

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1 opticien français sur 2 a répondu à l’appel à candidatures lancé par la MGEN pour renouveler son réseau agréé

admin — Tue, 19 Oct 2010 13:39:57 +0000

Entre le 6 septembre et le 11 octobre 2010, plus de 6 000 opticiens ont concouru dans le cadre de l’appel à candidatures de la MGEN pour intégrer son réseau de 1 800 opticiens agréés. Cette participation élevée confirme le bien-fondé de la démarche de la mutuelle et l’intérêt des professionnels. La liste des opticiens retenus sera annoncée le 25 octobre prochain.

Qualité, services inclus et maîtrise du reste à charge Créé en juin 2008 et renouvelé pour la période 2011-2014, le réseau d’opticiens agréés par la MGEN est un réseau fermé de 1800 professionnels répartis sur l’ensemble du territoire national. Les opticiens qui souhaitent en faire partie sont sélectionnés, sur la base d’un cahier des charges strict, axé sur la qualité, la traçabilité des produits et les services.

L’objectif de cet agrément est, moyennant l’apport d‘une clientèle nouvelle aux opticiens du réseau, de leur demander de s’engager sur des tarifs permettant une maîtrise du reste à charge pour l’adhérent mais aussi sur une qualité de prestation irréprochable. Il s’agit ainsi d’une stratégie de partenariat durable, à l’opposé d’une simple mise en concurrence tarifaire.

En effet, la qualité des équipements est une demande forte des adhérents sur laquelle la MGEN n’a pas souhaité transiger. La mutuelle a ainsi référencé l’ensemble des produits des fournisseurs verriers répondant à un cahier des charges qualité et imposé une traçabilité,
notamment sur les marques d’enseignes présentées par les opticiens. Respectueuse de leur profession, elle n’a pas imposé à ceux-ci de tarifs ou de gamme de produits pouvant être proposés aux adhérents, pour que ces derniers puissent bénéficier des solutions les plus adaptées à leurs besoins.

Un dispositif gagnant-gagnant, pour les adhérents…

Pour les adhérents, la mise en place du réseau agréé MGEN s’est traduite par une meilleure prise en charge des frais d’optique :
• les remboursements de la MGEN sont améliorés de 25% lorsque l’adhérent choisit de se rendre chez un opticien du réseau,
• les opticiens agréés s’engagent à proposer des tarifs encadrés pour les verres et les options, des réductions sur les montures (au moins 5 %), un large choix de montures de marque compris entre 50 € et 90 €,
• des services sont inclus sans aucun supplément (tiers-payant, traitements anti-reflets et anti-rayures, réglage et entretien, garantie casse).

Lors de l’achat, 100% des devis, puis des factures, sont contrôlés et validés par la MGEN en direct, par télétransmission, pour garantir à l’adhérent que la qualité des produits et les tarifs sont conformes.

… et pour les opticiens

Pour les opticiens, la MGEN représente une clientèle particulièrement intéressante. En effet, les adhérents MGEN achètent environ 800 000 équipements optiques par an. Or, près de 65% des adhérents fréquentent le réseau agréé et ce taux est en augmentation régulière.Autres articles:

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