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Attaquée par Alain Afflelou, la MGEN riposte et défend ses réseaux de soins

admin — Wed, 21 Dec 2011 09:55:47 +0000

Assignée en justice devant le tribunal de grande instance de Paris pour « pratiques illicites » et « actes de concurrence déloyale » par l’opticien Afflelou qui l’accuse de pratiquer des remboursements différenciés dans le cadre de ces réseaux de soins, la MGEN riposte.
Le conventionnement des professionnels de santé ou réseau de soins est une pratique ancienne à la Mutuelle générale de l’Éducation nationale (MGEN). Elle a été mise en place en 1991. « Nous cherchons à faire des partenariats équitables et respectueux de l’économie de chacun dans le cadre d’accords « gagnants-gagnants » », explique Thierry Beaudet, président de la MGEN.

mutuelle lunettes mgen

La mutuelle a mis en place ces conventionnements en hospitalisation (en 1991), en orthodontie (1996) et en optique (2008). « Dans le cadre de ces réseaux, nous avons passé des accords avec 1 600 établissements de court séjour (soit 70 % du total de ces établissements), près de 25 000 chirurgiens dentistes (64 % de l’ensemble de la profession) et 1 900 opticiens, explique Thierry Beaudet. Nous faisons ces réseaux pour faciliter l’accès à des soins de qualité à nos adhérents à l’heure ou de nombreux sondages font état d’un accroissement des renoncements aux soins en optique et en dentaire ».

Les patients pris en charge dans le cadre de ces réseaux de soins bénéficient d’un meilleur remboursement. Le conventionnement des opticiens vient d’être renouvelé pour 4 ans. « Nous facilitons l’accès aux soins par la maîtrise des restes à charge en pratiquant la dispense d’avance de frais dans le réseau agréé, explique Marie-Noëlle Pellegrin, directrice du développement et du réseau à la MGEN. Nous n’avons imposé aucun tarif mais nous avons mis en place des remboursements améliorés par la MGEN (+25 %) dans le cadre du réseau ».

Problème : le code de la mutualité stipule que les mutuelles « ne peuvent instaurer de différences dans le niveau des prestations qu’en fonction des cotisations payées ou de la situation de famille des intéressés ».

Le Conseil constitutionnel a censuré cet été un article de la proposition de loi Fourcade qui devait autoriser les mutuelles à effectuer des remboursements différents dans le cadre des réseaux de soin.

La MGEN doit donc faire face depuis deux ans à une vingtaine d’assignations d’entreprises, de syndicats (pour l’optique) ou d’adhérents (pour le dentaire).

Dans la dernière affaire en date, la société Alain Afflelou dénonce les écarts de remboursements qui poussent les adhérents de la MGEN à se rendre chez les opticiens conventionnés. Cette situation est préjudiciable pour les magasins ou les enseignes qui ne sont pas ou plus conventionnés, estime Alain Afflelou, qui parle d’un « détournement d’activité ».

Selon la MGEN, la modification du code de la Mutualité suffirait à éteindre les actions judiciaires en cours.

En attendant, la mutuelle réfléchit à la création d’un nouveau réseau portant sur l’audioprothèse. Certaines expériences sont par ailleurs menées sur le conventionnement de médecins libéraux mais elles restent « à l’état embryonnaire », conclut la MGEN.

Source: www.lequotidiendumedecin.fr
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Carte Blanche Partenaires renouvelle son réseau optique pour mieux répondre aux attentes de ses bénéficiaires

admin — Wed, 14 Sep 2011 09:44:01 +0000

Spécialiste des réseaux de professionnels de santé et de l’accompagnement santé, Carte Blanche Partenaires fait évoluer ses services destinés aux complémentaires santé et lance un nouveau réseau d’opticiens partenaires.

Une démarche unique de référencement
Pour faire évoluer son réseau optique, Carte Blanche Partenaires a rencontré les principaux acteurs du marché de l’optique en leur qualité d’experts (fabricants, opticiens, enseignes, centrales, groupements).
Sur la base d’un cahier des charges, Carte Blanche Partenaires a proposé à l’ensemble des fournisseurs de verres et de lentilles le référencement de leurs produits dans ce nouveau réseau. Les réponses apportées sur les spécificités techniques et le gage de traçabilité de
leurs produits ont permis de référencer plus de 20 fournisseurs de verres, représentant 95% du marché. Carte Blanche Partenaires a ainsi construit le 1er référencement des catalogues de verres et lentilles.

Prix, traçabilité et services
En fonction de la correction, et selon le type de produit qu’il propose, l’opticien s’engage à ne pas dépasser les tarifs maximums définis par Carte Blanche.

La convention comprend la remise, par l’opticien, de 2 devis minimum au bénéficiaire
Carte Blanche : les devis comportent des informations sur les caractéristiques des verres (origine, traitement …) et de la monture (origine, marque). Lors de la délivrance de lentilles, l’opticien s’engage à informer son client bénéficiaire Carte Blanche de l’origine des lentilles, et apporte informations et conseils sur la manipulation, l’hygiène et l’entretien des produits.
Pour Jean-François TRIPODI, Directeur Général de Carte Blanche Partenaires, « Ces éléments participent à une complète information du bénéficiaire quant à l’équipement proposé avant qu’il donne son accord sur le devis de l’opticien. Nous entendons permettre à l’opticien une bonne pratique de son métier : il doit garder la capacité de choisir le verre délivré au regard des caractéristiques et besoins du porteur, il reste donc libre de sa pratique commerciale dans le respect de ses engagements avec Carte Blanche ».
Les opticiens s’engagent à faire profiter les bénéficiaires Carte Blanche d’une garantie d’adaptation pour les verres unifocaux et progressifs, d’une garantie casse pour les verres et monture et de garanties adaptation et déchirure pour les lentilles.

Les opticiens peuvent également, s’ils le souhaitent, s’engager sur des services et conseils personnalisés en santé visuelle (prise en charge particulière pour les enfants, les personnes sportives, garanties casse et adaptation étendues…).

Un tiers-payant simplifié pour une prise en charge en temps réel
Afin de simplifier l’utilisation du tiers-payant par les opticiens, Carte Blanche Partenaires a déployé une solution de demande de prise en charge dématérialisée. Baptisée CBPEC – Carte Blanche Prise En Charge – cette solution est directement intégrée dans le logiciel
métier de l’opticien en mode OPTOAMC* : outre la simplification administrative, elle permet une réponse en temps réel à la demande de prise en charge. L’opticien voit ainsi les tâches administratives liées au tiers-payant totalement automatisées, et bénéficie d’une nette amélioration des procédures de remboursement par les complémentaires
santé. L’assuré connait immédiatement son reste à charge éventuel et a la confirmation que son opticien a bien appliqué les conditions du réseau Carte Blanche.

Un réseau ouvert à tous les opticiens
Comme tous les réseaux Carte Blanche, ce nouveau réseau optique est sans numerus clausus : il est ouvert à tous les opticiens qui s’engagent au respect de la convention. Les opticiens ont jusqu’à fin novembre 2011 pour adhérer aux nouvelles dispositions qui prendront effet au 1
er janvier 2012. L’adhésion se fait entièrement via un site Internet
sécurisé.

Une attente des assurés
D’après la dernière étude Carte Blanche Partenaires, près de 90% des assurés estiment que le fait d’avoir accès à un réseau de professionnels de santé est indispensable. Hormis le prix, la qualité intrinsèque du produit est également mise en avant comme critère déterminant pour l’achat d’un équipement optique. Jean-François TRIPODI précise : « Ce
partenariat avec les opticiens comporte des engagements réciproques répondant à la volonté de Carte Blanche Partenaires de construire un réseau de santé moderne, apte à répondre à la qualité d’accueil et de services attendus par les complémentaires santé pour leurs bénéficiaires ».
Les 2.5 millions d’assurés qui bénéficient des avantages Carte Blanche à travers leur complémentaire santé, auront accès, par téléphone et par Internet, aux coordonnées des opticiens partenaires les plus proches de leur domicile, tout en conservant la liberté de consulter l’opticien de leur choix.
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Les critères pour intégrer un réseau d’opticiens

admin — Mon, 24 Jan 2011 18:30:56 +0000

Les candidats opticiens sont souvent nombreux, mais ils ne sont pas tous retenus pour faire partie des réseaux des assureurs. Quels sont les critères pour faire partie de ces structures ?

Intégrer un réseau de santé ne se fait pas sur demande du prestataire, mais sur sélection des assureurs ou des plateformes chargées de leur gestion. Que ce soit pour un réseau ouvert, ou un réseau fermé, un appel à candidature est lancé par les compagnies ou les mutuelles. Le choix se fait ensuite selon une grille de critères pour ne retenir qu’un nombre limité de professionnels.

Un maillage de tout le territoire

Le premier des critères est celui de la localisation géographique des opticiens et des assurés. « Nous déterminons un nombre d’opticiens par zone » explique Caroline Touizer, directrice des réseaux de soins à Santéclair. « Lorsque le nombre de candidats est supérieurs à ce que nous souhaitons, nous sommes obligés d’opérer une sélection ».

Le réseau Santéclair prend en compte quatre types de critères déterminés à travers un questionnaire envoyé aux candidats. En premier lieu, l’équipe en magasin, pour déterminer si le client sera bien accueilli par des opticiens diplômés par exemple. Deuxième point, l’existence d’un plateau technique afin de réaliser des examens de vue. Viennent ensuite, la gamme de produits et le choix offerts aux clients. Enfin, se pose la question des services supplémentaires offerts comme les garanties proposées par les opticiens et la proximité d’un parking.

La qualité passée au crible

L’analyse des questionnaires accompagnés de pièces justificatives donne lieu à une note sur 100. Les meilleures notes sont retenues. « Sur notre réseau la note moyenne est de 81 sur 100 » indique Caroline Touizer.

Le réseau Kalivia, destiné aux assurés de Malakoff Médéric et de Harmonie Mutuelles, raisonne avec une charte de qualité à laquelle les opticiens doivent se conformer pour être agréés. La question de la traçabilité des produits, des fournisseurs utilisés ou de la qualité des verres sont quelques uns des points référencés dans cette charte.

Une grille tarifaire à respecter

Autre critère, et non des moindres, celui du prix. Outre l’aspect qualitatif des prestations, si les assureurs ont mis en place des réseaux c’est notamment pour proposer des tarifs compétitifs à leurs affiliés. Les rabais peuvent aller jusqu’à 20% en plus des remises déjà pratiquées par les opticiens. « Les assurés doivent garder un avantage par rapport aux autres assurés ne dépendant pas du réseau » explique la directrice des réseaux de soins à Santéclair.

« Les grilles tarifaires sont très précises et contrôlées, à travers les référentiels des produits mis à notre disposition » relate Florence Condamin, directrice des relations avec les professionnels de santé chez Harmonie Mutuelles. « Tout est informatisé et les prestations rentrées électroniquement par les opticiens sont systématiquement contrôlées ». En cas de dérapage trop important ou trop récurrent, un professionnel peut perdre son agrément. « En moyenne, un opticien par semaine est exclu de notre réseau » selon Caroline Touizer. Il faut alors faire appel aux candidats non retenus, mais placés en liste d’attente pour compenser le départ.

Source: www.news-assurances.comAutres articles:

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